経 皮 経 肝 胆嚢 ドレナージ。 母の胆嚢ドレナージ手術日 PTGBD 経皮経肝的胆嚢ドレナージ

胆石

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Point• 最近は、画像診断装置のガイド下で、非手術的に液体貯留や膿瘍をドレナージする「経皮的ドレナージ」が第一選択となってきた。 経皮的ドレナージは、用いる画像診断装置とドレーンのタイプ・挿入法によって、種類が分けられる。 合併症として、「」「臓器損傷」「腹膜炎」「ドレーン閉塞」「逆行性感染」などに注意する。 〈目次〉• 経皮的ドレナージとは 経皮的ドレナージ(percutaneous drainage)とは、手術的にドレーンチューブ(ドレーン)を留置する方法に対して、非手術的に手技を用いてカテーテルを挿入するドレナージ法を示す言葉である。 以前は、ドレナージといえば、多くは手術的に挿入されていたが、近年は画像診断装置の進歩に伴い、画像診断装置のガイド下に行う穿刺技術が発達し、多くのドレナージが穿刺手技を駆使して経皮的に行われるようになっている。 本稿では、経皮的ドレナージの方法と処置について概説する。 経皮的ドレナージの対象となる病変 近年、診断装置、コンピュータ断層撮影(computed tomography:CT)、磁気画像法(magnetic resonance imaging:MRI)などの画像診断装置の進歩に伴い、内、胸腔内、後腹膜腔、実質臓器内の液体貯留や膿瘍の診断が容易にできるようになった。 これらの液体貯留や膿瘍を体外にドレナージする場合、可能であれば、手術とくらべより侵襲の少ない経皮的な穿刺・ドレナージ手技が第一選択として考えられるようになっている。 経皮的ドレナージの適応をに示す。 表1経皮的ドレナージの適応 近年、消化器内視鏡下のチューブ挿入術や超音波内視鏡下の穿刺手技の進歩が著しく、経皮的ドレナージの代わりに行われることも増えている。 表2経皮的ドレナージ法の種類 1 超音波ガイド下穿刺 超音波ガイド下の場合、超音波で目標病変が描出可能であれば、穿刺の選択範囲が広く、針先をリアルタイムで確認でき、またベッドサイドでも施行できる利点がある。 X線透視を併用することで、より安全性、確実性を高めることができる。 超音波ガイド下経皮的ドレナージ法は、対象病変の大きさに応じて、次に挙げる方法の中から選択される。 対象病変が大きい場合 胸水穿刺や穿刺など対象病変が大きい場合には、により対象病変を確認し、安全かつドレナージ効果の期待できると思われる穿刺部位・方向を決定したうえで行う。 穿刺時には超音波装置は使用せず、フリーハンドで穿刺針を進める。 対象病変が比較的大きい場合 対象病変が比較的大きく、穿刺用アダプターの装着が不要の場合には、超音波検査により穿刺経路を決定したうえで行う。 超音波装置で針先の位置を確認しながら、フリーハンドで穿刺針を進める方法()も選択される。 穿刺前に対象病変を確認して、安全で適切な穿刺経路を決めることが重要である。 実際の穿刺にあたっては、針先が穿刺ラインに沿って進むことを、リアルタイムにモニターしながら針を進め、目的の部位に穿刺されたことを内容の吸引により確認する。 CTガイド下穿刺では、体位を工夫し、CTスキャン断面に近い穿刺経路を設定する。 穿刺針が目的の部位に到達するまで、穿刺-スキャン-確認の作業を繰り返して、安全を確認しながら針を進める。 図3CTガイド下穿刺によるドレナージチューブの挿入 3 X線透視下穿刺 X線透視はドレーンの入れ替え、位置調整や超音波ガイド下との併用などに広く使用されている。 以前は、経皮的胆汁ドレナージはX線透視だけを使用して行われていた。 しかしながら、X線透視は2次元(平面)表示のため、3次元で(立体的に)位置の確認できる超音波ガイド下やCTガイド下と比較すると、手技の難易度が格段に高いため、今日ではほとんど行われることはなくなった。 図4トロッカーカテーテルの挿入 図5中心静脈カテーテルに準じたドレーンの挿入 図6セルジンガー法によるドレーンの挿入 経皮的ドレナージの合併症 経皮的ドレナージの合併症には、ドレーンの穿刺手技に伴うものと、挿入後の管理の中で生じるものがある()。 表3経皮的ドレナージ法の合併症 1 穿刺手技に伴う出血 出血は、穿刺に伴う最も重大な合併症である。 出血時間や凝固能は事前にチェックして、高度の凝固障害の症例は対象外とする。 穿刺にあたっては、太い脈管を避けることが重要である。 また、穿刺経路を必要以上に拡張しないなど、細心の注意が必要である。 2 穿刺経路での臓器損傷 不適切な穿刺経路の設定と手技によるものである。 十分に画像を検討して、安全な穿刺経路を設定する、穿刺針の先端の位置を常に確認しながら針を進めるなど、基本に忠実な手技を心がける必要がある。 3 周囲への炎症の波及(腹膜炎など) 経皮経肝胆管ドレナージ(PTCD)などでは、手技の途中、ガイドワイヤーのみの刺入時に、胆汁が穿刺経路を通って腹腔内に漏出して、腹膜炎を起こすことがある。 迅速な操作を心がけるとともに、腹壁の上から肝表面の刺入部を圧迫するなどの配慮が必要である。 4 ドレーンの閉塞 ドレーンの挿入後には、ドレナージ量を経時的にチェックする必要がある。 閉塞の疑いがあれば、洗浄して再開通を図る。 場合によってはカテーテルの入れ替えが必要となることもある。 なお、洗浄にあたってはドレーン内の圧が上昇しないように注意を払うことが重要である。 必要に応じて、X線写真にてドレーンの位置に変化のないことを確認する。 しかしながら、この手技では危険な合併症も起こりうるので、その適応と限界を理解し、施行にあっては十分に熟練した者またはその指導のもとに行うことが重要である。 [引用・参考文献]• 1 Makuuchi M, Bandai Y, Ito T, et al. Radiology 1980;136(1):165-169.• 2 万代恭嗣, 他:超音波誘導PTCと超音波誘導PTBD.胆と膵 1980;1:1072-1080.• 3 伊藤徹, 他:腹腔鏡膿瘍の超音波診断および超音波ドレナージ 法.救急医学 1981;5:45-52.• 4 藤原良将,久直史:ドレナージのためのCT、超音波ガイド.特集 治療的ドレナージ,臨床 1993;48(4):435-442.• 5 渡邊五郎, 他:超音波経皮経肝ドレナージ法.臨床外科 1983;38:595-599. 本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。

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経皮経肝膿瘍ドレナージ(PTAD)の看護技術:排液の性状と量|ハテナース

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肝膿瘍が起きる原因は、細菌によるものと非細菌性(アメーバ性)のものに分けられます。 大腸菌といった細菌性による感染が多く、糖尿病や肝移植、胆道系の良性疾患、悪性腫瘍など免疫力が低下した場合に起こりやすくなります。 血液検査で炎症の程度を把握し、起因菌による効果的な抗生物質の投与のためにも培養の検査を行うことがあります。 腹部エコー・腹部造影CT・MRIなどの画像の所見によって、膿瘍の形成が単発性か多発性か、膿瘍の形状、大きさ、部位の特定といった所見を得ることができます。 特発性で単発の膿瘍は、細菌性や非細菌性に限らず右葉に多くみられます。 肝膿瘍が小さい場合や非細菌性の場合には抗生物質のみで治療することもありますが、細菌性の肝膿瘍の治療の場合には経皮的持続ドレナージと抗生物質の投与を行います。 膿瘍が大きく比較的粘度の高い排液の流出がみられる際には、ドレーンの閉塞を伴う場合があります。 ドレナージが良好の場合には2~4週間の点滴治療から経口への内服に移行され、ドレナージが不十分な場合にはおよそ4~6週間要します。 合併症は、膿瘍の破裂による腹膜炎や腹腔内出血、腎不全、敗血症、気胸、DICなどがあります。 さらに重篤な場合にはショック状態になり、手術の適応になります。 膿瘍が大きく、多発膿瘍や脳炎の合併を起こした場合に死亡率が高くなります。 しかし、合併症を起こさず経過した場合の死亡率は1%以下と言われています。 異常の早期発見や早期治療を行うためにも、看護師の観察が重要です。 肝膿瘍は、発熱、悪寒、腹痛、嘔気・嘔吐、咳嗽・呼吸困難などの症状を発症します。 ドレナージによって排液が膿汁でさらに粘度の高いものになると、閉塞の可能性が高くなります。 排液量の色や性状、閉塞の有無、排液量の増減について観察し、ドレナージが十分に行われているかを観察する必要があります。 また、チューブの固定や屈曲、炎症がないか、感染兆候について観察を行うことも大切です。 おわりに.

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胆嚢ドレナージ後の食事

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『・・チューブ管理完全ガイド』より転載。 今回は 経皮経肝胆管ドレナージ PTBD・PTCD について説明します。 帝京大学医学部外科学講座教授 栗原 瞳 帝京大学医学部附属病院看護部(10階東病棟) 《経皮経肝胆管ドレナージ PTBD・PTCD の概要》 主な適応 胆管閉塞をきたす悪性・良性の胆道狭窄のうち、空腸吻合や胆管空腸吻合などで内視鏡的に胆管アプローチが困難な場合や、潰瘍やなど内視鏡での胆管アプローチが危険な場合など 目的 胆管の閉塞に伴い閉塞性になったときに胆汁をドレナージする(=減圧、減黄) 合併症 、胆汁漏、カテーテル逸脱など 抜去のめやす 閉塞が解除され、かつ挿入から3週間以上経過後 観察ポイント 排液(胆汁)の流出・性状・量を観察する。 血性排液、漿液性排液などに注意する。 多量の場合は症状を観察し、in-outバランスに注意する。 少量の場合は閉塞などを疑う。 胆汁様の排液が出なくなった場合、カテーテル逸脱を疑う ケアのポイント 安静保持 : 患者への十分な説明と固定方法を工夫して、安静保持および事故抜去の予防に努める カテーテル管理 : 胆汁の逆流防止のため、ドレーンバックは挙上せず、必ず挿入部位より低く保つ 図経皮経肝胆管ドレナージ PTBD・PTCD の概要 〈目次〉• 経皮経肝胆管ドレナージの定義 経皮経肝胆管ドレナージ(percutaneous transhepatic biliary drainage:PTBD、percutaneous transhepatic cholangio drainage:PTCD、PTBDとPTCDは同義語として用いられる)は、胆管結石や胆管癌などにより胆管が閉塞して閉塞性黄疸になったときに胆汁をドレナージする方法の1つである。 経皮経肝胆管ドレナージ PTBD・PTCD の適応と禁忌 経皮経肝胆管ドレナージが選択されるのは、内視鏡的胆管アプローチが困難な場合と危険な場合である。 例えば、胃空腸吻合や胆管空腸吻合などで内視鏡的に胆管アプローチが困難な場合や、食道潰瘍や膵炎など内視鏡での胆管アプローチが危険な場合などである。 図1経皮経肝胆管ドレナージの穿刺方法 留置するカテーテルは、最初6~9(2~3mm)程度の太さのものを用い、必要により徐々に太くする。 カテーテルが逸脱すると、胆汁が穿刺部から内に漏れて胆汁性腹膜炎になるため、抜けないように先端を工夫したカテーテルを留置することが多い()。 図2使用するカテーテルの種類(先端部) 左肝の胆管穿刺の場合は心窩部から、右肝の胆管穿刺の場合は右肋間(第7~10肋間)から行われる()。 穿刺部位の固定は、糸で数か所固定する。 穿刺後は、鎮静薬遷延、穿刺後出血予防やカテーテル逸脱予防のため翌朝まで絶食(飲水のみ可)・ベッド上安静とする。 翌朝、出血がなくにてカテーテルの位置に問題ないことを確認し、食事開始・安静解除する。 経皮経肝胆管ドレナージ PTBD・PTCD の合併症 経皮経肝胆管ドレナージの合併症は、「出血」「胆汁漏」「カテーテル逸脱」などがある。 1 出血 出血には胸・腹壁穿刺部位からの出血、肝臓から腹腔内への出血、穿刺胆管壁から胆管内への出血があり、それぞれ、穿刺部位に当てたガーゼのによる汚染、腹膜刺激症状、カテーテルからの血性排液などで診断する。 右肝の胆管を肋間から穿刺した際には、肋間損傷による出血が起こることがあり、この場合は血胸となり右胸痛や呼吸困難を訴えることがある。 また肺を穿刺することでになる可能性もある。 胸腔内・腹腔内出血を疑う場合、まずにて胸腔内・腹腔内に胸水・がないかどうか確認する。 またカテーテル逸脱による出血の可能性もあるためポータブルX線撮影にてカテーテルの位置も確認する。 いずれの出血も、より太いカテーテルに交換して圧迫によるを試みる。 それでも止血できない場合は、緊急で止血手術を行う。 2 胆汁漏 胆汁漏はカテーテル逸脱・閉塞・屈曲などで起こるため、X線透視下に造影して確認する。 3 カテーテル逸脱 カテーテル逸脱に対しては、瘻孔形成していれば(約2週間以上留置)同じ経路からの再挿入を試みる。 瘻孔形成が期待できなければ(穿刺後2週間以内)再挿入は困難であり、緊急開腹手術でカテーテルを再挿入する。 図3長期留置時の内瘻化ドレナージ 内瘻化しない場合、ドレナージ胆汁の内服を指導する。 目的は胆汁を消化液として機能させるためと、胆汁の腸肝循環()による肝細胞の膜安定化作用・肝血流増加作用・免疫調節作用・肝庇護効果のためである。 図4胆汁内服による腸肝循環 経皮経肝胆管ドレナージ PTBD・PTCD の利点と欠点 利点 : 閉塞した際など入れ替えが容易なこと、ドレナージ効果が最も高いことである。 欠点 : 胆管拡張が十分でないと穿刺挿入できないこと、穿刺の際に動脈やを損傷して出血することがあること、カテーテルが逸脱すると手術を要することもあること、外瘻のときは胆汁を内服する必要があることなどが挙げられる。 経皮経肝胆管ドレナージ PTBD・PTCD のケアのポイント 1 挿入前の処置・準備 患者への説明・承諾書を得る。 サイン測定を行う。 禁食とし、内服は医師の指示を仰ぐ。 挿入前にトイレを済ませ、検査着に着替える。 挿入中の疼痛対策のため、医師の指示でケーション(例えばペンタゾシン15mg+ヒドロキシジン塩酸塩25mg+生理食塩液100mLなど)を施行する。 排液が多いときは、脱水症状の有無を観察し、in-outバランスに注意する。 排液が少ないときは、カテーテルの屈曲や詰まりがないか観察して医師に報告する。 血性排液が持続するときは、バイタルサインと時間あたりの排液量を含めて医師に報告する。 排液の性状が胆汁様でなくなったり、薄くなったりしたときも、カテーテルが逸脱して胆汁と腹水をドレナージしている可能性があるため、医師に報告する。 カテーテル留置のまま退院する際は、患者や家族に対して、排液の対処方法や異常時の対応についてを指導する。 特に就寝時に排液バックを低く保つため、可能であればベッドで就寝してもらうよう指導する。 胆汁は生臭くて苦いため、冷却(氷で割るなど)、味付け(レモン汁を加えるなど)などの工夫をすることで飲みやすくなる。 本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。

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